Couverture « frais de santé » : doublement des participations forfaitaires et des franchises médicales non prises en charge par les contrats responsables
Les contributions patronales finançant un régime de prévoyance « frais de santé » bénéficient d’un régime social et fiscal de faveur à condition que les garanties mises en place soient conformes au cahier des charges des contrats dits « responsables ». Si ces derniers prennent obligatoirement en charge certaines dépenses de santé, ils ne doivent pas, en revanche, en couvrir d’autres. Parmi les dépenses non couvertes figure ce que l’on appelle les participations forfaitaires et les franchises médicales, dont le doublement du montant est programmé par deux décrets du 16 février 2024.
Contrats responsables et régime de faveur des contributions patronales : brefs rappels
Les contributions patronales finançant un régime de prévoyance « frais de santé » bénéficient d’un régime social et fiscal de faveur prévu par la réglementation, sous réserve de répondre à diverses conditions (voir Dictionnaire Paye, « Régimes de retraite supplémentaire et de prévoyance complémentaire »).
Outre un caractère collectif et obligatoire, les garanties « frais de santé » mises en place doivent couvrir certaines dépenses de santé et, au contraire, ne pas en couvrir d’autres (c. séc. soc. art. L. 242-1, II, 4° b et L. 871-1).
C’est ce que l’on appelle le cahier des charges des « contrats responsables » [voir Dictionnaire Paye, « Prévoyance frais de santé »« » (contrat responsable) ].
Par exemple, les contrats responsables ont l’obligation de prendre en charge le ticket modérateur pour l’ensemble des dépenses de santé (sauf exceptions), les frais d’hospitalisation et le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée, certains dépassements d’honoraires, ainsi que certains frais d’optique, de prothèses auditives et de prothèses dentaires (c. séc. soc. art. R. 871-2).
À l’inverse, ils ont interdiction de couvrir certaines dépenses de santé qui doivent, dans tous les cas, rester à la charge du salarié. Sont notamment concernées (c. séc. soc. art. L. 871-1, al. 1 et R. 871-1, 1°) :
-la participation forfaitaire de 1 € (ou « forfait 1 € ») due pour chaque acte ou consultation réalisé par un médecin en ville, dans un établissement ou un centre de santé, à l’exclusion de ceux réalisés au cours d’une hospitalisation (c. séc. soc. art. R. 160-19) ;
-la participation forfaitaire de 1 € due pour tout acte de biologie médicale (c. séc. soc. art. R. 160-19) ;
-les franchises médicales sur les médicaments (0,50 € par boîte), les actes des auxiliaires médicaux (0,50 € par acte) et les transports sanitaires (2 € par transport, sauf transports urgence) (c. séc. soc. art. D. 160-9).
Doublement des franchises médicales au 31 mars 2024
Un décret du 16 février 2024 double le montant des différentes franchises médicales à compter du 31 mars 2024 (décret 2024-114 du 16 février 2024, art. 1, 2° et 3° et art. 2).
Ainsi, partir de cette date, les franchises médicales seront fixées à (c. séc. soc. art. D. 160-9 modifié au 31.03.2024) :
-1 € par boîte de médicaments, à l’exception de ceux délivrés au cours d’une hospitalisation ;
-1 € par acte effectué par un auxiliaire médical réalisé en ville, dans un établissement ou un centre de santé, sauf ceux délivrés au cours d’une hospitalisation ;
-4 € par transport sanitaire en véhicule sanitaire ou taxi conventionné, à l’exception des transports d’urgence (type SAMU).
Si, le même jour, plusieurs actes paramédicaux ou plusieurs transports sanitaires ont lieu, le montant total de la franchise sera plafonné à 4 € pour les actes effectués par un auxiliaire médical (contre 2 € actuellement) et à 8 € pour les transports sanitaires (contre 4 €) (c. séc. soc. art. D. 160-11 modifié au 31.03.2024).
En revanche, ces franchises resteront plafonnées à 50 € par année et par personne (c. séc. soc. art. D. 160-10 inchangé).
À partir du 31 mars 2024, pour ouvrir droit aux exonérations sociales et fiscales, les couvertures « frais de santé » mises en place au sein des entreprises ne devront donc pas prendre en charge les franchises médicales à hauteur de ces nouveaux montants.
Vers un doublement des participations forfaitaires « d’ici début juin »
Un second décret du 16 février 2024 relève les limites dans lesquelles est fixé, par l‘Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM), le montant des participations forfaitaires dues par les assurés sociaux pour chaque acte ou pour chaque consultation réalisé par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé (à l'exclusion de ceux réalisés au cours d'une hospitalisation), ainsi que pour tout acte de biologie médicale (décret 2024-113 du 16 février 2024).
Ainsi, il est désormais prévu que le montant de ces participations forfaitaires, qui ne pouvait jusqu’à présent excéder 1 €, ne peut, sans être inférieur à 2 €, excéder 3 € (c. séc. soc. art. R. 160-19 modifié).
Il revient maintenant à l’UNCAM, à l’intérieur de ces limites réglementaires, de fixer le montant des participations forfaitaires.
Dans un communiqué de presse du 22 janvier 2024, le ministère de la Santé a d’ores et déjà annoncé que le montant de ces participations passera à 2 € « d’ici début juin ».
À noter : le ministre chargé de la sécurité sociale peut s’opposer à la décision de l’UNCAM pour des motifs de santé publique. En outre, si l’UNCAM ne prend pas de décision d’ici au 18 avril 2024 (soit dans les 2 mois suivant l’entrée en vigueur du décret du 16 février), le ministre se substitue à elle pour fixer par le montant des participations forfaitaires par arrêté (c. séc. soc. art. L. 160-13, I et II et R. 160-21).
Décrets 2024-113 et 2024-114 du 16 février 2024, JO du 17 ; communiqué de presse de la ministre de la Santé du 22 janvier 2024 https://sante.gouv.fr/actualites/presse/communiques-de-presse/article/fixation-des-tarifs-des-franchises-et-participations-forfaitaires
